县政协八届五次会议大会发言材料之六

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各展所长，逐步实现专业化，其最终目的就是建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局，大部分疾病在基层解决，不仅可以缓解医保基金的压力，而且对减轻群众医疗费用负担也具有重要作用。

一、我县分级诊疗工作开展情况及存在的问题

2014年8月，我县被列为全省分级诊疗试点后，县委、县政府高度重视，将其列入县委“十大领域改革”项目予以推进，出台了《玉环县开展分级诊疗推进合理有序就医试点工作方案》，并于9月率先启动试运行。但据委员调查发现，实际运行中也存在一些问题：

1、病人的传统观念与就医习惯根深蒂固。医疗机构、新闻媒体对 “双向转诊”的宣传没有做到位，包括医护人员对病人“双向转诊”制度的解释也不到位。病人与家属对分级诊疗的了解不够，甚至根本不知道什么是分级诊疗，喜欢往综合性医院挤。

2、基层医疗队伍与硬件设施不到位。基层医院缺乏专业领域人才，硬件设施和软件建设不足, 治疗方案受到设备、药品的局限无法完全治疗。病房管理技术力量与后勤支持薄弱，不能满足病人需求。同时，医务人员整体薪酬水平偏低，薪酬差距不大，难以激发工作积极性。我县社区医疗机构人员薪资由财政统一拨款，容易出现“平均主义”现象。在当下医患紧张的大背景下，部分医护人员抱着“多做多错，少做少错” 的心态，认为病患转出就好，对病人转入治疗积极性不高。

3、基层医疗机构与综合性大医院缺乏信息对接。现在很多医院的诊疗系统是不对接的。全县没有一个统一的规划，联合体制内的病患病例数据信息还无法做到完全的上下联通，存在重复诊断，资源浪费、时间浪费等问题，导致病人一心想向上级医院跑，期望一次性就诊到位。

4、上级医院对推进分级诊疗制度积极性不高。目前医院的管理效益及医务人员的收入与业务产值挂钩，而分级诊疗及双向转诊会因患者分流带来就诊人数及业务产值的下降。不论是危重病种或是简单的病例县级以上医院会一概都收，产生抢资源现象，导致下级医院在很多疑难杂症上缺乏临床病例，无法培养有经验的医生，也使得下级医院没有足够的资金添置先进医疗器械。

5、自费报销与双向转诊报销的比例不够合理。报销比例无法拉开差距。在多层次的住院报销比例中，城乡居民一级及以下医院住院报销比例为80%，县内二级医院报销为70%，县外市内二级及以上医院报销比例为55%，市外定点医院报销比例为48%（省外二级限公立）。对去综合性大医院看病的病人来说，费用只差5%，起不到引导和制约作用。

二、加快完善我县分级诊疗制度的建议

县第十四次党代会五次会议提出“推进健康玉环建设，优化县域医疗资源配置，深化分级诊疗制度和乡镇卫生院标准化建设”的要求，我们认为从制度设计层面推进基层综合医院与社区卫生医疗机构的改革，调动基层医疗卫生机构积极性，增强老百姓的信任度，才能真正实现“首诊在乡镇，大病在县级，重危在省市，康复在当地”的就诊秩序。

1、加强宣传，提高群众对分级诊疗的认识。让公众切实了解基层卫生服务的内容和模式，政府、社会和各类新闻媒体必须要加大对基层卫生服务的宣传，使基层卫生服务“六位一体”的服务内容和模式深入人心，破除公众认为基层卫生服务只是“开药、打吊瓶”的概念，改变他们的就医习惯，建立起基层卫生服务“首诊制”。

2、加大投入，增强基层医疗卫生机构服务能力。一是加大对基层医疗卫生机构的建设投资力度，增加财政补助，改善硬件设施和软件条件。二是加强基层医疗卫生机构医务人员的人才引进与培养力度，提高医务人员的工资待遇，鼓励优秀的医生、护士到社区医院工作。①深化绩效考核机制改革，拉大浮动工资差距，实现多劳多得，调动医务人员的工作积极性。②乡镇卫生院定向培养医务人员，让全科医生到基层去服务。加强医务人员的规范化培训，增加群众对基层医疗卫生机构的医疗技术水平的认可和信任。③推进医疗服务协议新模式，完善基层医疗机构有序的就医路径和连续性的服务。实施全科医生居民签约服务，建立以社区卫生服务中心、乡镇卫生院为核心、家庭医生责任团队为骨干、居民健康管理服务为目标签订医疗服务协议的新模式，改变群众小毛病就奔大医院的就诊习惯。

3、推进改革，发挥县级综合医院的龙头作用。县级综合医院是县域内的医疗卫生服务中心和农村三级医疗卫生网络的龙头，承担县域内居民常见病、多发病的诊治，危急重症患者的救治和疑难病症的初诊、转诊，对于控制病源上转、实施转诊制度起着关键作用。因此，应全力落实省政府《关于深化县级公立医院综合改革的实施意见》，不断提高县级综合医院医疗卫生服务水平。根据地理位置、医院特色等，与综合性大医院构建医疗联合体，通过聘请专家在县级综合医院挂职开诊、联合就诊等形式，提高县级综合医院医务人员的业务水平。同时，县级综合医院可与人口密度集中的乡镇卫生院构建起紧密型的医院联合体，合作成立附属分院，定期下派医生到基层分院解决一些疑难杂症，使病人在基层可以得到县级综合医院的医疗服务，又能享受到较高的报销比例。

4、完善制度，建立更加科学合理的医疗报销制度。应指导基层医疗卫生机构根据本地诊疗技术能力的实际，按病种制定出相应的“双向转诊疾病谱”，就近诊疗。建立合理的医疗保险标准，通过价格杠杆和医保政策引导患者合理流动。尤其要加大综合医院与社区间的价格差距和不同的医药费用自付比例，增加基层报销比例，引导参保患者在基层医疗卫生机构诊治。此外，还应从制度上遏制控制大医院揽医行为，减少医保资源浪费。对于确实需要转上级医院治疗的，要尽快推行市民卡、医保卡全市、全省联网，减少医保卡使用限制条件，解决患者异地就医难、费用报销难等问题。

5、信息互通，健全医疗信息共享平台。卫生主管部门应加大投资，逐步打通上下级结对医院的信息共享平台，实现各类检验结果互认、病患信息共享，临床数据互通，为医务人员获取与使用信息提供便利，减少患者就医成本，提高医疗资源的利用率。

分级诊疗制度是实现医疗资源合理利用的有效方法。我县建立完善分级诊疗制度，对于有利促进医疗资源合理利用、医保基金安全运用，提高政府投入最大效用，切实解决群众看病就医难题必将起到积极有效的推进作用。分级诊疗没有固定发展模式，是一个长期探索的过程，我们相信，只要政府高度重视，部门积极参与，加强统筹协调和正确引导，必将会收到满意的效果。