基层村卫生室作为农村三级医疗卫生服务网络的网底，是农村基层医疗服务体系的重要组成部分，是特定历史条件下形成的具有中国特色的医疗卫生队伍，承担着为农村群众提供基本公共卫生服务和多发病、一般常见病初级诊治的职责，在农村卫生工作中有着不可替代的基础和支撑作用。为进一步推动基层村卫生室的改革和发展，县政协科教文卫体委组织调研组深入基层，就我县村卫生室的建设与发展情况进行调研，通过实地查看、座谈交流、问卷调查等方式，对收集的资料进行分析与讨论，提出相关意见与建议，供县委、县政府决策参考。

一、我县村卫生室现状及其重要作用

目前，我县共有民营村卫生室（包括村卫生室147家和村社区卫生服务站22家，村社区卫生服务站由村卫生室转型而来，规模比村卫生室稍大，人员比村卫生室稍多，其经营性质与村卫生室相同）169家，公立的社区卫生服务站21家。从2010年开始实施乡村卫生服务一体化管理工作以来，全县许多民营的村卫生室通过硬件设施改造、药品统一配送、实施信息化诊疗等措施，有效规范了医疗行为，已成为公立基层医疗卫生机构的有效补充，在我县基层医疗卫生服务中发挥了重要作用。

（一）本土特色的医务人员更能得到老百姓的信任。在村卫生室343名医务人员中，本地户籍占83.09%，承担主角的医生岗位大部分都是本村村民，在与村民的长期接触中，对于其家庭情况、健康状况等了如指掌，有利于其对疾病的诊治和基本公共卫生工作的开展。据统计，目前我县有80%以上的村卫生室承担基本公共卫生工作，负责本村村民健康档案建立及动态管理，高血压、糖尿病等重点慢性病的随访管理，参与农民健康体检等工作。居民问卷调查显示，49.77%的居民在患病时首诊选择到村卫生室就诊，33.21%的居民会选择到乡镇卫生院就诊。

（二）软硬件的同步提升逐步规范了基本医疗行为。自2010年开始实施乡村卫生服务一体化管理工作以来，全县有112家硬件设施落后的村卫生室通过“新建、改建、扩建、整合”等方式，改变了以往“低、少、差”及功能布局不合理的状况；大部分的村卫生室已经使用信息化手段进行诊疗活动，实行门诊电子处方，统一电子收费发票，规范了村卫生室医疗行为。问卷调查显示，82.87%的居民对目前村卫生室的环境感到满意，62.28%觉得村卫生室的服务态度很好。

（三）灵活机动的开诊时间满足老百姓就医需求。公立基层医疗机构在实施基本药物制度和药品零差率销售后，虽然实施了绩效考核以调动职工积极性，但是其固定作息时间的弊端导致群众看病买药不方便，尤其在公立的社区卫生服务站，由于人员编制和经费等因素的限制无法下派更多的医务人员实行24小时值班，不能满足群众的需求，特别是个别偏远地方群众意见较大。而169家村卫生室是独立经营自负盈亏，往往都是起早摸黑，没有节假日和休息日，群众上班前和下班后是其经营的高峰时段，能满足老百姓不同时段的就医需求，较受群众欢迎。

（四）非基本药物的存在弥补基本药物制度的缺陷。虽然在公立基层医疗机构实施基本药物零差价后，解决了一部分病人看病贵的问题，但是由于政策的刚性和目录的局限，一些常用药品无法购到，因此群众反映强烈。而目前我县村卫生室的药品目录中除了基本药物外，还有一部分非基本药物的存在，在新的国家基本药物目录尚未出炉的前提下，一定程度上缓解了这个矛盾，从而使得基本药物制度更加深得民心。

二、我县村卫生室发展存在的问题

村卫生室作为我县三级卫生服务网络的网底，在缓解群众看病难看病贵等方面起到了积极的应有作用，但是随着新医改的深入推进，村卫生室在管理体制、运行机制、经营模式、人才培养等方面存在的问题日益突出，亟待解决。

（一）公益性难以很好体现。根据国家和省有关文件的规定，村卫生室承担基本医疗和公共卫生服务两大职能，是公益性的基层医疗卫生机构，这在70年代赤脚医生一片红的那个年代得以充分体现，但是随着改革开放的逐步深入和市场经济的不断发展，我县村卫生室也从原先的村集体所有转变成为村医个人所有，医疗场所从村部移到家里，自主经营自负盈亏，逐步走向以赢利为主要目的，逐渐脱离公益本质。目前，我省村卫生室公益性体现较好的是杭嘉湖地区的模式，按照规划政府出资建设社区卫生服务站，原村卫生室全部撤并整合，人员实行聘用制，实施基本药物制度，经费由政府补助，这是目前卫生部门推导的人财物完全统一的紧密型一体化管理模式。另一种是上述这种紧密型模式与基本型模式共存，基本型主要是由卫生部门对非公办的村卫生室，进行行政、业务、药械、财务、绩效考核等管理，重点规范其医疗服务行为。

（二）政府投入长期不足。长期以来，村卫生室一直游离于国家体制之外，无论是规划管理、财政投入，还是人才建设，政府给予的帮助支持较少，致使这个“网底”非常脆弱，整体功能难以很好发挥。近年来，我县对乡镇卫生院实行标准化建设，硬件设施较好，但是村卫生室的建设却不容乐观，根据统计，53.75%的村卫生室设在村医家中，仅有12.5%村卫生室用房是向村委会租用的，且租金较高，其余的都是租用他人房屋或者村医自己投资兴建。医疗用房和民房的设计要求完全不同，虽然大部分村卫生室都进行了改造，但是内部功能布局仍不能完全符合卫生学要求。此外，村卫生室人员的进修、学习等费用，政府也没有给予经费支持补助。

（三）人才队伍建设严重滞后。目前，全县村卫生室的医务人员有343人，从职称来看，有111位上岗人员没有职称，占32.36%，中级及以上职称人员仅占0.9%（3名）；从学历来看，本科及以上学历仅占3.79%（13名）。从年龄来看，197位本地户籍的医生中，年龄在50－59岁以上的占30.45%，60岁以上的占13.19%（26人），年龄最高为76岁；他们中既有乡村医生，也有国家执业（助理）医师，其中乡村医生资格的占55.1%，成为村卫生室的主力军，往往依靠经验的积累作为诊治疾病的基础，对于新知识新方法的接受能力较差。据调查，36%的居民认为村卫生室技术水平较好，62.47%认为一般或不好；78.16%的村卫生室认为需要加强业务知识培训。  

（四）医疗风险抗衡能力较弱。由于村卫生室是“独立经营、自负盈亏”的运行模式，其经营特点决定其输液病人较多，导致医疗风险和医疗隐患较大，近年来出现医疗事故后赔款几十万元的案例也时有发生，基本上都是由村医自己负担。2011年，县卫生局组织40多家村卫生室参加台州医疗责任保险共保体，但是由于其商业性营利性较强，承担风险的能力较差，不利于建立长效机制，今年尚未延续参保。调查显示，有78.03%的村卫生室希望可以参加医疗保险来降低风险。

（五）农医保定点报销覆盖面不广。目前我县新农合参保率达到95%以上，但是村卫生室开通医保门诊报销政策的只有19家，仅占11.04%，群众对此需求较大。通过调查，82.6%的居民希望自己就诊的村卫生室能农医保报销，58.05%的村卫生室认为实行农医保门诊定点报销政策有利其生存与发展，56.81%的村卫生室希望能够纳入农医保门诊定点报销单位。

（六）全面推行基本药物制度难度较大。根据省卫生厅下发的《关于推进村卫生室实施基本药物制度的通知》的有关要求，村卫生室要全部配备和使用国家基本药物和省增补非基本药物，所有的药品实行零差率销售，政府按照每年不低于2万元的标准给予补助。根据统计，目前我县村卫生室人均收入在5－10万元的占46.23%，10万元以上的占33.75%，个别收入在20万元以上；71.19%的村卫生室认为新医改实施后带来收入下降，67.80%的村卫生室希望新医改后仍继续从事村卫生室工作。如果全部推行基本药物制度，按照省里的政策规定补助标准，在其基本收入无法得到保障的情况下，很多村卫生室会选择不再从事卫生室工作，三级卫生服务网络的“网底”将会面临“人走网破”的威胁。

三、进一步推进村卫生室改革和发展的建议

（一）制订政策，强化村卫生室建设职责。县政府应认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（以下简称意见），把村卫生室的巩固和发展作为保护和增强农村群众健康的民心工程，纳入“为民办实事” 项目。要出台具体的推进村卫生室改革和发展的实施意见，组织发改、财政、人劳社保、卫生、住建规划、国土、药监等部门以及乡镇（街道）政府，成立村卫生室改革和发展工作协调领导小组，研究村卫生室建设和发展问题，制定具体的工作方案和年度计划，明确各部门职责分工，确保村卫生室改革工作顺利推进。要以居民出行20分钟左右可到达一个卫生机构为目标，并结合服务人口数量，重新规划布局村卫生室的设置；要将村卫生室的标准化建设与新农村建设相结合，作为社区、村居的公益性配套设施，纳入建设规划，因地制宜进行设计建设，并统一配备医疗设施；要设立村卫生室建设专项资金，对新建的村卫生室及设备添置实行以奖代补的形式予以经费补助支持；要根据规划设置，扩大村卫生室农医保门诊定点报销的覆盖面，同时要不断提高乡镇卫生院、村卫生室医保门诊报销的比例，根据国务院“十二五”卫生发展规划，到2015年新农合门诊报销比例达到50%，积极引导小病在农村基层，进一步发挥村卫生室健康“守门人”的职责，逐步形成基层首诊、分级医疗的格局，有效缓解县级医院的就诊压力。

（二）分步推进，逐步实现村卫生室回归公益性。要明确村卫生室的公益性质。根据我县目前的实际情况，如果完全按照杭嘉湖模式进行改革，虽然能够一步到位使村卫生室回归公益性，但是来自财政经费增大的压力、村卫生室网破的压力、群众不方便不满意等压力较大。我县实施的基本药物零差价非基本药物有差价销售的双轨运行模式，虽然得到了省卫生厅的认可，但是随着新医改的深入推进，基本药物目录的扩大，这一管理模式不符合改革政策而将被取消。因此，要探索建立一套符合玉环实际、多种模式并存、逐步回归公益性的村卫生室管理体制与发展模式。一是根据规划设置，在有条件的村居、社区以及中心村，由村集体出地建设或利用公有用房进行改建，成为村卫生室用房，人员由乡镇卫生院下派，实行统一管理，实施基本药物制度。二是在公办或村集体办的村卫生室，实行人财物统一的乡村卫生一体化管理，实行人员聘用制，村卫生室及其执业人员按有关规定承担相应职责，并纳入乡镇卫生院统一管理，实行基本药物制度，经费由政府补助。三是继续在符合条件的非公办村卫生室实行基本药物零差价、非基本药物有差价销售双轨运行模式，并逐步扩大部分基本药物零差价的品种，条件成熟后逐步向公益性转变。四是在偏远的山区、公共卫生工作较好、收入不高的村卫生室，所有药品实行零差价销售，人员保留原来的身份，政府按照标准经考核合格后给予经费补助。实施以上四种模式的村卫生室都要实行医保门诊定点报销政策，并不断扩大覆盖面。

（三）强化服务，实行基本公共卫生项目化管理。要树立以项目促管理、以管理促服务的理念，进一步推动村级卫生室在强化高血压、糖尿病等重点慢病和重性精神病等基本公共卫生服务方面的规范化管理。一是继续将高血压社区综合干预项目做精做细。除对所有高血压病人实行“规模化、规范化、信息化”管理，提供7种高血压药品免费配送外，还要加强难治性高血压病人的摸底和调查，定期组织专家会诊，制订个性化治疗方案，切实提高高血压的知晓率、服药率和控制率；要开展急性事件倒查机制，强化责任医生管理理念，增强工作责任心，切实把高血压管理做出成效。二是开展糖尿病项目化管理工作。在今年试点取得经验的基础上，在全县范围内推开糖尿病项目化管理。开展糖尿病药物免费配送，积极探索糖尿病管理新模式，提高患者的管理依从性、服药率和控制率。三是规范重症精神疾病管理治疗示范区工作。我县作为国家686项目——中央补助地方重症精神疾病管理治疗示范区，除在优惠政策给予倾斜外，要加强重性精神病人的线索调查，提高病人发现率，同时要规范开展社区分级随访督促，开展对病人家属相关知识培训，指导病人日常生活。四是加大经费投入确保工作落到实处。目前，我县重点慢性疾病全部按照项目化进行管理，要求高、工作量大，国家基本公共卫生服务项目内涵得到深化。因此，政府在原有基本公共卫生服务经费补助标准的基础上，要加大资金投入力度，提高补助标准，并把外来流动人口的基本公共卫生服务经费纳入补助范围，进一步调动责任医生的工作积极性，通过慢病的规范管理提高全民健康水平和人均期望寿命。

（四）多措并举，提高村卫生室医疗技术水平。针对目前村卫生室技术力量薄弱与人民群众日益增长的需求不相适应的状况，应采取多种措施，逐步提高村卫生室的医疗技术水平。一是强化在职村医的知识培训。卫生主管部门应该根据村医实际情况，制定分层次、分类别、分专业的培训计划，邀请相应的专家开展业务知识培训；要建立村医定期进修制度，并对其执行情况进行考核，与年度医疗执业许可证校验挂钩；要鼓励村医参加医学学历教育和执业资格考试。二是逐步解决人员的新老更替。严格准入制度，新进人员必须具备执业资格方能上岗；通过采取委培或代培等定向培养方式，培养大学生村医，以解决乡村医生年龄结构差、后继乏人的局面。三是建立定点帮带机制。可以采取乡镇卫生院人员轮转或定期到村卫生室进行指导等方式，推广适宜技术，不断提高村卫生室医疗技术水平；要完善双向转诊的机制，更好地为广大农村群众的健康服务。根据我县乡村医生现有的人员结构，建议到2013年，50%以上乡村医生取得执业助理医师及以上资格，50%以上要具备大专以上学历；到“十二五”规划期末，70%以上的乡村医生取得执业助理医师及以上资格，70%以上要具备大专以上学历。

（五）强化保障，力求稳定乡村医生队伍。一是健全经费补偿制度。对于乡村医生承担的基本公共卫生工作部分，在绩效考核后按照经费补助标准足额拨付到位；对于村卫生室实施基本药物制度让利于民部分，政府以购买形式，按照药品批差价的一定比例进行补助，确保其利益得到保障。二是完善医务人员养老政策。允许并鼓励所有在岗的本县户籍村卫生室医务人员参加城镇职工或企业职工养老保险，使其老有所依，解决后顾之忧。三是构建医疗风险保险机制。要积极探索符合我县实际情况的医疗风险保险机制，动员村卫生室参加商业医疗保险或成立村卫生室医疗风险互助基金，政府提供一定经费的支持，通过保险这种形式，增强村卫生室的风险防御能力，缓解和减少医患矛盾，维护社会的和谐安定。

（六）多管齐下，促进村卫生室健康持续发展。要进一步加快村卫生室信息化建设的步伐，充分利用信息技术，对其服务行为、药品器械供应使用、财务制度规范等加强监管。要加大监督执法力度，加强医药市场监管，规范村卫生室抗菌药物的使用，控制不必要输液，切实加强医疗安全，维护广大群众就医安全。要强化绩效考核，坚持“公平、公正、公开”的考核方式和“综合评价、合理量化”的考核办法，以基本公共卫生服务、基本医疗服务和满意度为考核重点，促进村卫生室全面履行职责，将考核结果与经费补助相挂钩。要加大宣传力度，使社会各界了解村卫生室在农村卫生工作中发挥的重要作用及其存在的必要性，通过多种途径来关心支持村卫生室的建设与发展，从而使得我县村卫生室这张“网底”更加牢固，并得以健康发展，切实保障广大农村群众基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，为广大农村群众的身体健康作出更大贡献。